Le diagnostic en dermatologie est établi sur les données de l'interrogatoire, de l'examen physique et des examens complémentaires.

L'interrogatoire d'un malade dermatologique doit s'attacher à préciser les modalités évolutives de la (des) lésions (mode de début, aspect
initial, mode d'extension, évolution, traitements, ...) et les facteurs de l'environnement (atteinte familiale, antécédents, profession, prises
médicamenteuses, en particulier topiques...).

L'examen clinique, par l'accessibilité immédiate de l'organe peau, permet parfois de poser le diagnostic d'emblée. Il recherche les éléments
de la sémiologie dermatologique que sont les modifications cutanées induites par les maladies, les agressions, portant sur la peau, les
muqueuses et/ou les phanères (poils, ongles).

La sémiologie décrit des lésions élémentaires. Elles sont multiples et leur connaissance est indispensable pour le diagnostic des
dermatoses Les lésions élémentaire peuvent être primitives, traduisant le processus lésionnel initial, ou secondaires, représentant
l'évolution de ce processus initial (annexe 1). Une dermatose peut être constituée d'un seul type de lésion élémentaire ou de l'association de
plusieurs. Un examen histopathologique permet une démarche anatomo-clinique dans les cas plus difficiles.
Les lésions élémentaires se reconnaissent sur des bases cliniques. L'inspection apprécie la taille, la couleur, les bords, l'arrangement et la
distribution des lésions. Elle peut être aidée par l' examen à la loupe (10 dioptries). La palpation apprécie les caractéristiques de la surface,
le relief, et entre le pouce et l'index, l'infiltration ou la consistance (molle comme la lèvre, ferme comme l'extrémité du nez, ou dure). Elle
permet aussi de situer la lésion en profondeur selon la mobilité sur les plans profonds.
Il est possible de compléter l'examen par la vitropression. Cet examen se pratique avec un verre de montre. Son appui sur la peau collabe les
capillaires et permet de différencier une macule érythémateuse d'une macule purpurique. Le curetage a un intérêt limité pour distinguer les
types de squames, et il permet de détacher les croûtes. Il utilise un grattoir ou une curette et doit être fait avec douceur. La lumière de Wood
est une lumière ultraviolette (UV longs). Elle exagère la pigmentation cutanée, et accentue ainsi le contraste entre zones pigmentées et non
pigmentées. Elle révèle aussi une fluorescence spécifique de certains micro-organismes (jaune verte pour le pityriasis versicolor, rouge
corail pour l'érythrasma).
Enfin, les modifications cutanées pathologiques doivent être distinguées des variations de la peau normale.
Plusieurs classifications sont proposées : lésions primitives et secondaires, ou classification selon le caractère palpable ou non, les
altérations de la surface, de la consistance de la peau (Annexes 1 et 2).

1.MACULE

C'est une tache, donc un changement de couleur, sans relief ni infiltration. Elle est le plus souvent rouge. S'il s'agit d'autres couleurs, c'est
une macule pigmentaire.

1-La macule rouge, de siège dermique, relève de trois mécanismes.

* La macule rouge vaso-motrice.
L'érythème est du à une vasodilatation inflammatoire, qui s'efface à la vitropression.
Une vasodilatation artériolo-capillaire donne un érythème rouge vif, congestif.
Lorsqu'il est généralisé, l'érythème est
-morbilliforme (Im5) lorsqu'il laisse des espaces de peau saine,
-roséoliforme lorsqu'il réalise des macules rosées, à la limite de la visibilité, et qu'il laisse des espaces de peau saine,
-scarlatiniforme (Im7)( - ) (Im45)lorsqu'il est rouge vif, sans espace de peau saine, avec desquamation secondaire fréquente.
Ses causes les plus fréquentes sont les maladies infectieuses et les réactions cutanées aux médicaments.
Il peut être localisé. L'atteinte des parties découvertes s'observe dans les photodermatoses. L'atteinte des plis est l'intertrigo ; il y a souvent
d'autres lésions élémentaires intriquées.

La vasodilatation veinulaire réalise un érythème violacé et froid. La cyanose est souvent distale(Im46) (acrocyanose ). Le livedo est un
réseau cyanotique à larges mailles (livedo réticulaire ( - ) (Im 65-73) ou d'aspect arborescent (livedo branché).

Une érythrodermie est caractérisée par une érythème généralisé et qui dure. L'érythème est associé à une desquamation plus ou moins
marqué, à une infiltration cutanée. Il s'agit d'une forme grave d'une dermatose. La notion de durée n'est pas retenue par tous et le terme
d'érythrodermie est utilisé pour un érythème généralisé .

* La macule télangiectasique .(Im57)
Une dilatation vasculaire anormale par sa taille et sa permanence est une télangiectasie. Rouge, non pulsatile, elle forme un trait fin,
tortueux souvent en arborisation (Im66)ou en réseau. Elle est le plus souvent localisée, en particulier au visage (couperose). Elle
est à différencier du vaisseau dermique normal vu par transparence d'un épiderme et derme atrophique. Elle est réductible à la vitro-
pression.

* La macule purpurique
Lorsqu'il y a extravasation d'hématies, il s'agit de purpura. C'est une tache rouge sombre qui ne s'efface pas à la vitropression (Im76)
et qui évolue selon les teintes de la biligénèse. Les aspects cliniques sont la pétéchie (Im77), tache arrondie, de petite taille, souvent
multiple, l'ecchymose (Im53), de plus grande taille, la vibice, strie d'un pli de flexion. Les causes du purpura à rechercher en urgence
sont hématologiques ; il faut rechercher une anomalie plaquettaire, surtout quantitative (thrombopénie). Dans certains cas le purpura est
associé à une papule rouge ou une papule urticarienne. Son mécanisme est alors immunologique, témoin d'une vasculite leucocytoclasique.

2-La macule pigmentaire peut être:

-hyperchromique : le pigment peut être la mélanine, pigment naturel de l'épiderme. Il donne des teintes allant du marron au noir, parfois au
bleu gris. Cette pigmentation mélanique (Im63)est le plus souvent localisée. Lorsqu'elle est généralisée, c'est la mélanodermie, de
teinte homogène ou hétérogène. Cette coloration peut être primitive ou secondaire, séquellaire.
En cas de pigmentation non mélanique, la couleur est variable. Le colorant est soit naturel (ex : jaune pour la bilirubine), soit d'origine externe
(aliment : carotène (Im56),métal : argent (Im78), médicament, tatouage (Im79), ...).

-hypochromique (Im67) (diminution) et achromique (Im67)(absence de pigmentation) : il y a diminution ou absence de
mélanocytes et/ou de sécrétion de mélanine. Les termes respectifs pour le cuir chevelu sont la poliose et la canitie. Les hypochromies et
achromies sont soit primitives, acquises ou héréditaires, diffuses (albinisme) ou localisées (sclérose tubéreuse de Bourneville), soit
secondaires (dartres achromiantes, pityriasis versicolor).

-la leucomélanodermie (Im68)est une association d'hypochromie et d'hyperchromie mélanique.

2.PAPULE

La lésion est en relief, pleine, solide, circonscrite, perçue comme un ressaut par le doigt, de petite dimension. Elle peut être ronde, ovalaire,
polygonale et/ou ombiliquée. Si elle plus grande, c'est une plaque. La plaque peut résulter de la confluence de petites papules ou se
constituer d'emblée.

Selon le niveau de l'atteinte on distingue :

1 - La papule épidermique (Im64).
Elle est due à une hyperplasie de l'épiderme (acanthose). Elle est souvent sèche et kératosique. Un type clinique est la verrue
plane.

2 - La papule dermique.
Elle réalise plusieurs types :
-oedémateuse (Im04), rose pâle, de consistance plus élastique, partiellement et temporairement réductible à la pression.
Le type clinique est l'urticaire.
-par infiltrat cellulaire inflammatoire ( - - ) (Im25-26-54), rouge sombre souvent, plus ferme, infiltrée, non réductible
à la pression.
-dysmétabolique ( - ) (Im23-24)par surcharge dermique d'un matériel amorphe, souvent jaunâtre.

3 - La papule folliculaire (Im01)
Elle correspond à une atteinte du follicule pileux. Si elle est épidermique, elle est acuminée, dure, centrée par l'orifice folliculaire.
En cas d'atteinte dermique, elle est plus arrondie. Elle peut être responsable d'une alopécie.

4 - La papule miliaire.
Elle est en rapport avec une atteinte des glandes et canaux sudoraux. Elle est rouge, acuminée.

L'analyse séméiologique des lésions papuleuses nécessite le plus souvent un complément biopsique.

3.NODULE

C'est une élevure solide, peu saillante, ronde ou ovalaire, profonde. Elle est parfois douloureuse. Elle est liée à une atteinte inflammatoire
ou tumorale primitive du derme réticulaire et/ou de l'hypoderme. Des synonymes existent selon la taille : nodosité (petite taille >0,5 cm,
terme peu usité), nodule (Im43) (taille > 1cm), nouure ( - ) (Im21-22) (taille > 5cm), ce dernier terme étant réservé plus
particulièrement à la forme aiguë. L'hypodermite est un placard hypodermique inflammatoire de grande taille. La gomme (terme peu utilisé)
est une nouure ou une hypodermite qui évolue vers le ramollissement et l'ulcération. Elle est souvent d'origine infectieuse. L'évolution est
aiguë (6 à 8 semaines d'évolution), subaiguë (3 à 6 mois), ou chronique (supérieure à 6 mois).

Il s'agit principalement de maladies tumorales ou inflammatoires (érythème noueux).

4.VEGETATION (Im16)

C'est une lésion faite d'excroissances (aspect en choux-fleur). La morphologie variable donne des aspects filiformes ou lobulés. La base
est sessile ou pédiculée, la surface sèche ou humide. Elle peut s'ulcérer, se surinfecter.
La verrucosité (Im14)est une végétation sèche dont la surface est cornée, squameuse, souvent grisâtre.
Elle peut être l'expression d'une infection, d'une tumeur bénigne ou maligne.

5.VESICULE (Im51)

La lésion est en relief, translucide, de petite taille (<5 mm de diamètre) traduisant une microcollection de liquide clair ou jaunâtre, laissant
s'écouler une sérosité quand elle est percée. Les signes fonctionnels sont variables. La vésicule est fragile et transitoire. Elle peut évoluer
vers la coalescence ( - ) (Im34-35) (bulle), vers un trouble du contenu (pustulisation) (Im32), ou vers la rupture (suintement,
érosion, croûte).

Le siège est variable : rarement sous-cornée (Im12)ou sous épidermique, la vésicule est le plus souvent intra-épidermique : elle résulte
alors d'un œdème inter-cellulaire (=spongiose dont le type est l'eczéma (Im33)) ou d'une nécrose des kératinocytes (dans l'herpès, le
zona). L'aspect clinique est variable avec des lésions soit disséminées, soit groupées en bouquets (dermatose herpétiforme) ou en bandes
(dermatose zoniforme).

6.BULLE

Cette lésion en relief, de grande taille (= 5 mm) contient un liquide clair, jaunâtre, ou hémorragique qui s'écoule après perçage. Les signes
fonctionnels sont variables. Le toit fragile et transitoire évolue soit vers une érosion avec frange épidermique périphérique, soit vers une
croûte arrondie (Im38).Son contenu peut devenir franchement purulent. Plus tardivement on peut observer une séquelle pigmentée avec
un semis de petits grains blancs (microkystes épidermiques). Le signe de Nikolski est le décollement cutané provoqué par une pression
latérale du doigt en peau apparemment saine. Ce signe est peu spécifique et douloureux.
Le siège de la bulle peut être intra-épidermique par acantholyse (rupture des desmosomes) ou sous épidermique (Im40). La bulle
sous-cornée ( - ) (Im47-48) a un toit fragile et la présentation clinique est plus souvent érosive ou croûteuse, arrondie.
Elle est la lésion élémentaire de maladies infectieuses (impétigo), de maladies bulleuses autoimmunes (pemphigoïde, pemphigus), de
certaines réactions cutanées médicamenteuses (syndrome de Lyell).

7.PUSTULE

La lésion, plane ou en relief, est de taille variable, souvent inférieure à 1 cm, de couleur blanche ou jaunâtre contenant une sérosité louche
ou du pus franc, d'emblée. La transformation pustuleuse de vésicule ou de bulle est un phénomène secondaire. Les signes fonctionnels
sont variables. Elle est fragile et transitoire, d'ou des modifications évolutives : érosions, croûtes (Im37).

Elle est:
- soit folliculaire ( - ) (Im55-30), acuminée, centrée par un poil, de siège intra-épidermique ou sous-épidermique et souvent liée à
une infection d'un follicule pilo-sébacé (folliculite),
- soit non folliculaire( - ) (Im36-44)), intra-épidermique, plane, superficielle, laiteuse, souvent coalescente et le plus souvent
amicrobienne. Son siège est intra-épidermique. Le pus peut parfois décanter pour former un hypopion.

8.KERATOSE

La kératose(ou hyper-)( - )(Im08-15) est un épaississement corné plus épais que large. La palpation donne une impression de
dureté, de rugosité particulières. Elle s'observe dans les cors, aux paumes et aux plantes (kératodermie palmo-plantaire (Im69)). La
corne (Im61) est une kératose plus haute que large.
Sur les muqueuses, l'aspect correspondant s'appelle une leucokératose.

9.SQUAME

La squame est une lésion secondaire. Elle est le résultat d'un détachement de la couche cornée, normale ou pathologique. Les cellules
cornées sont peu adhérentes, entraînant une desquamation. Les aspects cliniques sont nombreux :
-scarlatiniforme (Im70)(en grand lambeau) : elle est typique au cours de la scarlatine, de certaines réactions cutanées aux
médicaments, en fin d'évolution des érythrodermies, ...
-pityriasiforme (Im72)(petite, fine, blanchâtre, pulvérulente) : elle est caractéristique du pityriasis versicolor, de l'état pelliculaire du cuir
chevelu
-psoriasiforme ( - ) (Im71-62) (brillante, large, micacée) : elle s'observe dans le psoriasis. Sur le plan histologique elle est
caractérisée par une parakératose (persistance de noyaux dans les cellules cornées)
-ichtyosiforme (Im74)(écaille) : observées dans les ichtyoses
-folliculaires : à l'orifice d'un poil
-en collerette : fines, adhérentes au centre et non en périphérie.
La squame peut être associée à des croûtes (squame-croûte), à un érythème. Les dermatoses érythémato-squameuses sont trés
fréquentes. Elles ont les dénominations correspondantes au type de squame (scarlatine, pityriasis, psoriasis, ichtyose). Une dermatose
érythémato-squameuse généralisée est une dermatite exfoliation ; elle s'appelle érythrodermie si elle évolue depuis plusieurs semaines
(cf érythème).

10.PERTES DE SUBSTANCE

Les pertes de substance cutanées sont de profondeur différente.

L'érosion (Im13)(ou exulcération) est une perte de substance superficielle à fond plat, bien limitée, guérissant sans séquelle
cicatricielle. Elle intéresse l'épiderme et le sommet des papilles dermiques. Le fond est humide et suintant, ou recouvert d'une croûte
secondaire. Des petits points rouges (0,1 à 0,2 mm) correspondent aux papilles dermiques.

L'ulcération (Im20)est une perte de substance plus profonde, intéressant le derme, à bords plus ou moins réguliers, guérissant en
laissant une cicatrice séquellaire. Sa surface peut être rouge, ou jaunâtre (fond fibrineux), ou croûteuse, ou noire (nécrose). La cicatrisation
se fait par le comblement de la perte de substance par des bourgeons charnus, puis par épidermisation à partir des bords ou des annexes.
L'ulcère est une perte de substance chronique sans tendance à la cicatrisation.

La fissure (Im19)est une érosion ou une ulcération linéaire, siégeant préférentiellement dans un pli, ou aux paumes et aux plantes.

Le mal perforant (Im59)est un ulcère indolore, en raison d'un déficit sensitif neurologique. Il prédomine aux points d'appui plantaires.

La gangrène (Im17)est une nécrose tissulaire d'origine vasculaire ou infectieuse. Elle s'ulcère secondairement.

L'escarre (Im18)est une nécrose secondairement ulcérée au point de pression (ischémie d'appui). Elle peut dépasser l'épaisseur de
la peau et atteindre les muscles, les tendons, les os et articulations.
La gangrène et l'escarre sont associées à une perte de la sensibilité, une coloration noire, puis une élimination de la nécrose avec un sillon
d'élimination.

Le chancre est une érosion ou une ulcération au point d'inoculation d'une infection contagieuse.

Le phagédénisme (Im60)est un mode d'extension centrifuge d'une ulcération. Il est souvent douloureux.

11.SCLEROSE

Cette lésion est caractérisée par un épaississement et une perte de l'élasticité cutanée (condensation des éléments constitutifs du derme).
La peau est dure et a perdu sa souplesse (Im41). Elle s'observe dans des maladies inflammatoires (sclérodermie (Im42)) et
dans des insuffisances veineuses des membres inférieurs (dermo-hypdermite sclérodermiforme).

12.ATROPHlE - - (Im02-03-27)

Elle est liée à l'amincissement de la peau par diminution ou disparition de tout ou partie de ses éléments constitutifs. Elle est de niveau soit
épidermique (Im06), soit dermique, soit hypodermique, soit de plusieurs niveaux. C'est une lésion en cupule déprimée plus ou moins
profonde, lisse et nacrée. La surface se ride à la pression tangentielle. Elle peut au contraire être en relief par hernie des éléments sous-
jacents. L'appréciation se fait à la palpation qui repère la dépression. Les éléments sous-jacents (capillaires, veines, relief osseux)
deviennent visibles.
Une poïkilodermie (Im52)associe atrophie, télangiectasie et pigmentation réticulée.
Les causes sont variables : cicatricielles, post-inflammatoires, idiopathiques,...

13.LESIONS TOUJOURS SECONDAIRES

1-La croûte (Im09)est le coagulum d'un exsudat: séreux ou hémorragique ou purulent, de couleur correspondante jaune vif
(= mélicérique), ou rouge sombre ou brune. Elle se détache assez facilement au contraire de la kératose.

2-La cicatrice (Im10)est une lésion de réparation. Elle associe souvent atrophie et sclérose. Les formes cliniques sont la cicatrice
hypertrophique ( - - ) (Im11-39-58) qui est en relief, bombée, régulière et dont l'évolution est en général régressive
en 12 à 18 mois, et la cicatrice chéloide, qui a une évolution extensive sur des années. Cette dernière est plus fréquente sur peau noire,
et dans certains sièges (partie supérieure du tronc).

14.LES PHANERES

Elles comprennent les poils et cheveux d'une part, les ongles d'autre part.

1 - L'alopécie (Im28)est une perte des cheveux ou des poils. Elle peut être diffuse ; le type clinique le plus fréquent est l'alopécie
androgénétique sous dépendance génétique et hormonale qui débute après la puberté. L'alopécie localisée s'observe dans de nombreuses
circonstances : traumatique, infectieuse, inflammatoire. Certaines causes sont responsables d'alopécie cicatricielle : le follicule pileux est
détruit.

2 - L'onyxis est l'inflammation de l'appareil unguéal. Il s'accompagne parfois de péri onyxis : inflammation des replis péri-unguéaux.
Les principales modifications de coloration de l'ongle sont la leuconychie (Im50)(blanc) et la mélanonychie (marron à noir).
L'onycholyse est le décollement de la tablette du lit unguéal du lit de l'ongle. Les causes sont variées.
La pachyonychie est l'épaississement de la tablette unguéale.

15.LES MUQUEUSES

1-Muqueuse buccale

La chéilite (Im49) est l'inflammation des lèvres. La chéilite angulaire ou perlèche est l'inflammation des plis commissuraux labiaux
et de la peau adjacente. La glossite est l'inflammation de la langue.

2-Muqueuse génitale

La balanite (Im31)est l'inflammation de la muqueuse du gland. Lorsque le prépuce est atteint, il s'agit d'une balano-posthite. La vulvite
est l'inflammation de la muqueuse vulvaire.

16.LE DIAGNOSTIC DE LA MALADIE DERMATOLOGIQUE

Elle correspond à l'analyse clinique de la dermatose. Cette analyse suit un plan qui note la distribution, puis l'arrangement, enfin la
morphologie des lésions élémentaires.

1 - La topographie

La dermatose peut être circonscrite (bien limitée), ou régionale, ou diffuse (plusieurs régions atteintes) ou généralisée. Il faut noter le lieu
d'apparition du début (ex : zones découvertes, qui évoquent une photodermatose sans que cela ait une valeur absolue). L'atteinte des plis
est un intertrigo. Certaines dermatoses ont un siège préférentiel : palmo-plantaire (érythème polymorphe, syphilis secondaire), face
antérieure des poignets (gale), ...

2 - Arrangement des lésions

De nombreuses dermatoses sont constituées d'une association de lésions élémentaires. Les dermatoses érythémato-squameuses sont
fréquentes. Un purpura papuleux évoque une vasculite. Le prurigo est caractérisé par une papulo-vésicule, souvent excoriée. Les papulo-
pustules du visage sont observées dans l'acné et la rosacée, ...

Le groupement des lésions permet de caractériser des mécanismes et certaines dermatoses. Le phénomène de Koebner (Im29) est
l'apparition de lésions élémentaires sur une zone précédemment traumatisée. Il s'observe dans le psoriasis, le lichen. Une dermatose
nummulaire comporte des lésions rondes ou ovalaires, surélevées ; elle est discoïde si les lésions sont plus grandes et plus planes. Si la
lésion élémentaire est plus nette en bordure de la dermatose, on parle d'aspect marginé. Des anneaux concentriques réalisent un aspect en
cocarde. Plus rarement, elle dessine des anneaux (aspect annulaire), des arcs de cercle (aspect circiné), des sinuosités (aspect serpigineux).
L'aspect polycyclique résulte de la confluence d'anneaux ou de lésions rondes. La dermatose peut être linéaire. Dans tous les cas, il est
important de bien regarder les bords de la dermatose, les lésions élémentaires y étant souvent plus nettes.

La modification des lésions gène l'interprétation. Elle peut être due au grattage, au vieillissement des lésions élémentaires, à une surinfection,
aux traitements locaux non pertinents ou irritants, ...

3 - L'examen dermatologique

L'examen dermatologiquene doit pas oublier les ongles, les phanères et les muqueuses. Il est complété par un examen général.

4 - Une photographie des lésions

Une photographie des lésions est utile dans plusieurs situations. Elle permet de compléter la fiche d'observation, elle sert de moyen de
surveillance (ex naevus). Elle peut être utlisée dans un but diagnostique ou pour la formation médicale.
La photographie doit être prise avec l'accord du malade.